Uw steun is onmisbaar

Geweldig dat u wilt doneren!

Dit formulier werkt met javascript, activeer javascript om het formulier te kunnen gebruiken.

Betalen via iDEAL

Bank

Betalen via machtiging

IBAN nummer

Met het versturen van dit formulier geef je ons toestemming om de incasso uit te voeren.

Geslacht

Vrouw

Man

Liever niet opgeven

Voornaam

Tussenvoegsels

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Ja, ik ontvang graag per e-mail meer informatie over de impact van mijn donatie

De velden met * zijn verplicht

Het Liliane Fonds legt uw gegevens vast conform de Algemene verordening gegevensbescherming. We gebruiken deze gegevens om u te informeren over onze activiteiten en projecten. Als u dit niet wenst te ontvangen kunt u dat doorgeven via onze contactgegevens. Meer weten? Lees onze Privacy verklaring.

Indien u een machtiging afgeeft middels dit formulier geeft u het Liliane Fonds toestemming voor het versturen van een eenmalige of doorlopende incasso-opdracht naar uw bank om uw bijdrage af te schrijven. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kun u deze laten terugboeken via uw bank (vraag uw bank naar de voorwaarden). Wenst u uw doorlopende incasso bij het Liliane Fonds te stoppen? Neem dan contact met ons op via onze contactgegevens.

Incassant ID Liliane Fonds: NL02ZZZ410814800000