Donatiebox aanvragen

Geslacht*
- De heer
- Mevrouw
- Liever niet opgeven
Initialen*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straat*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
E-mailadres*
Telefoonnummer
vul hier uw telefoonnummer in
Datum van uw actie
Dag
Maand
Jaar
Omschrijving van uw actie
Aantal donatieboxen
Aantal bedankkaartjes
Aantal ballonnen
Aantal folders
Aantal nieuwsbrieven
Aantal posters
Nieuwsbrief opt-in
- Ja, ik ontvang graag via e-mail nieuws over het Liliane Fonds
Het Liliane Fonds legt uw gegevens vast conform de Algemene verordening gegevensbescherming. We gebruiken deze gegevens om u per post en telefoon te informeren over onze activiteiten, projecten en manieren waarop u ons werk kunt steunen. Als u dit niet wenst te ontvangen kunt u dat doorgeven via onze contactgegevens. Meer weten? Lees onze Privacyverklaring.
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.